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说清医疗之医生是企业主、员工、自由职业者?

2019-07-11 19:13:34  来源:大河网   阅读:2

      很多移动医疗公司的认识基础和很多微博医生大v竭力宣传的“医生自由执业”的最根本的理论依据就是“医生是自由职业者”。当然还有所谓的医疗管理研究者们最经常的呼吁就是政策要给医生的自由流动松绑。

      医生到底是不是自由职业者哪?是与不是,都要讲证据和论证过程。笔者在《“说清医疗”系列之公理》提到其中一个公理就是“人是经济理性人”。现代社会是有机分工的社会,要求最擅长的人做自己最擅长的事情,每个人都是出卖自己的部分劳动换取其他人的劳动,医生也不例外,医生绝对不是圣人,医生做事情是考虑经济因素的。

      “医生是企业主、员工、自由职业者”问题,是从经济活动中医生的角色问题来思考。《说清医疗之医生是科学家还是工程师》一文是从医生在科技工业体系中的扮演角色来思考的。医生的经济活动身份一是有助于思考医疗市场的主体是医生还是医院,二是有助于理解医生市场化行为,有助于理解目前的焦点问题如过度医疗、红包回扣、看病先问钱等等。

      那么什么员工、企业主、自由职业者哪?

      员工的定义大概是社会的某个组织团体雇佣的工作人员。员工要服从组织团体的具体管理规定,组织团体要支付员工的工资、福利等。比如一个手机流水线的工人,完全不具备生产出一个手机的能力,只能接受上级分工交付的劳动任务,不同的工人协同工作才能生产出一部手机。这种工人通常自称是“干活的”,内含“不作主不责任”的含义,也就是说完成自己的工作就领一份工资,手机质量怎么样与其无关。比如一个公司的项目管理人员,工作面临很多不确定性,要求发挥主观能动性,必须要有责任的工作,通常叫经理,内含“有限自由有限责任”的意义,最终产品出了问题,首先处罚的就是经理。总经理就是总揽责任。

      企业主和生意人、商人含义类似,都是指一个社会生产单位的老板。也有细微的差别,“企业主”给人留下组织很多人加工生产的感觉。“生意人、商人”给人留下“物品的流通”的感觉。

      显然企业主是承担市场风险和收益的人,收入是无法确定的。而“员工”和“干活的”都是依靠劳动力市场来确定其相应的薪水价格。“员工”+“企业主”组成一个集体才能参与社会劳动分工,或者拥有对产品的价格定价权。

      自由职业者通常指单个个体就能完成工作任务的职业。比如作家、画家等等。文学作品、艺术作品都是一个人独立完成的,完成后投入到市场获得收入,以这样的方式参与社会分工,才能叫自由职业者。

      对“员工”、“企业主”、“自由执业者”进行定义后,再回头看医生的劳动性质、劳动产出(即产品)的性质,我们发现一方面个体医生因为专科而不同。有些专科医生单打独斗,比如牙科皮肤科,而有些专科医生要在很多人的帮助下才能完成疾病诊断治疗,比如肿瘤科,医生能力发挥受很多其他因素制约;另外一方面,医生是产品质量(即病人治疗效果)最关键的因素,而且医生通常拥有一定的技术垄断性,也就是说能够很大程度上影响产品的价格。

      从纯理论的产品生产、成本核算等角度看医生的工作,产品的生产(病人的诊断治疗)是医生为主团队协作方式完成的,每个医生完成的工作实际上只是医疗流水线的众多工作的一个节点。产品的价格又是医院制定的,医生仅仅有一定的发挥空间而已,但这个发挥空间就会导致再严格的医疗管制措施也会被医生发现漏洞,实现利益最大化。

      从卫计委官员的角度看,医生是医院的职工,必须服从医院的管理规定。但医生工作方式又非常独立,外行根本无法插手,官员根本管制不了医生的行为。比如去年出台的“拒收红包协议”被医生公开耻笑,好几个顶尖医生公开声明说不会签,在两会期间,也有医生公开说医改失败。

      从病人角度看,医生是替其采购医疗器械、药物的人员。稍有经济头脑的人就会知道,病人需要什么药物什么器械只能医生说了算,当然,中国医院都是以药养医以器械养医,医生是从仓库里拿而不是到市场买,但是仓库里从来不是只有一种药物器械,医生仍然有空间。所以,有些病人在送红包时就会说“家里穷,用点便宜的药物器械。”,这句话实际上就说明了在病人眼里医生既是医生也是做生意的。

      医生也没有否认自己身上“生意人”的特性。比如相当多的医生在收治一个病人的时候就能够准确算出这个病人带给自己的收入。比如中国各地医院都有形形色色的买卖病人行为发生。有的医生从其他医生的手里购买病人,有的医生会给出租车回扣以扩大病源。比如有点医生针对回扣质疑,就会问:“医院既然可以收取药品加成,为什么医生不可以收药品回扣哪。售货员可以根据售货量多少提成,为什么医生不能根据卖药多少提成。”

      有意思的是,长期以来,“无商不奸”意识深入人心,医生一直本能的排斥医疗行为商业性和自己身上商人的属性,病人也不愿意把自己的身体当作商品去参与市场交换。于是,就出现了这样的怪象,医生一方面很讨厌和病人谈论治疗费用问题,担心影响病人对医生的信任,一方面看病时最先问的就是:“有保险吗,有钱吗?”当然现在聪明的医生都不那么直接问了,而是绕圈问,比如问“你做什么行业的,家里几个孩子啊”。

      由上可知,对医生在医疗经济活动中的身份问题,企业主、员工、自由职业者的特性都有一部分,而且从不同身份的角度看来答案都非常不同。这个问题很难有一个答案。

      不妨换一个角度,把病人购买者,疾病是原材料、恢复健康产品,医生是生产加工者。那么最小的生产单位是什么哪?是科室。一个科室内部成员是一个有机的整体,至少有高等级医生(技术好、负主要责任)、低等级医生(技术差、负次要责任)、护士。科室就是现代医疗的基本生产单位。自由执业的医生、诊所、医院、医生集团都是科室的某种方式外延或缩小,比如大型医院是多个生产单位的集合体,而牙科皮肤科等专业,一个医生就构成了一个科室。

      如果把科室作为基本生产单位,就可以用微观经济学理论来解读医疗市场。比如厂商理论,用其成本理论来解释一个科室是否购买先进的机器。用其市场分类理论来描述医疗市场的特点,用其均衡和非利润最大化理论解释当前公立医院的扩张行为。以下厂商理论基本内容来自网络搜索。1、成本理论是指厂商为进行生产购买生产要素而支付的代价是厂商的成本。成本按投入是否全部可变而分为长期成本和短期成本,也按是否随产量变化分为不变成本和可变成本。这些成本在图上都表现为相应的成本曲线。2、市场或厂商的分类。市场是从事某一特定商品买卖的场所或接触点。按竞争程度,从厂商数目、产品差别程度、进入市场的难易程度以及厂商对产量和价格的控制程度,一般分为4类:完全竞争、垄断、垄断竞争和寡头。3、厂商均衡。以利润最大化为目标,分别分析4种厂商在短期和长期中如何决定价格和产量。4、非利润最大化的厂商理论。研究厂商不以利润最大化为目标时的厂商理论。例如,H.西蒙提出令人满意原则,认为厂商的目标在不确定和不完全竞争条件下,应该追求利润达到令人满意的水平,而不是最大化

      使用厂商理论解释就很有意思。比如,很多私立医院不会购买很多先进仪器的原因就是成本计算,而公立医院购买最先进的设备就可以用“非利润最大化”理论来解释。比如,血管外科的张强医生的就认为医生自由执业,而到目前为止,没有听到一个骨肿瘤科的医生在呼吁自由执业,根本原因“静脉曲张治疗”和“骨肿瘤治疗”两个产品差别程度太大,“静脉曲张治疗”产品的医疗市场特点是自由竞争,而“骨肿瘤治疗”产品的医疗市场特点是寡头垄断,既然垄断了,就闷声发大财吧。

      科室是做医疗市场中的基本生产单位,如同企业一样,是有大有小,有生有死的。比如很多医院都有几个科室是入不敷出的,医生没有任何收入,在吃低保,而有一些医院的科室收入达到10亿计,“富可敌国”。比如牙科,一个医生就可以说是一个“科室”,而心脏外科,必须是外科医生+内科医生+麻醉医生+专科护士才能构成一个“科室”。显然现在的医院是无法把多种基本生产单位进行良好分工协作的,但是在中国医院慢慢做大的过程中,分工模式已经进行了好几代的升级,比如最早是把专科越分越细,一个医生主攻一个专业方向。而最近很多大医院开始实行器官中心,即把一个器官的疾病不论内外科统一放在一个科室,医生一转多能。这些都是医学史上的伟大创新,是中国医疗领先于世界的地方,但习惯崇洋媚外的中国人没有注意到,甚至污蔑其为中国医疗的污点。

      再比如,把科室作为医疗市场的基本单位就可以解释医生收入的迷惑。很多医生在网络上抱怨收入低。但钟南山两会发言:“我特别在开会以前选择了广州市所有的三甲医院来看,医生的平均收入2012年帐面上是41077元(每年),但是医生的实际收入(包括各种补贴)合计是176320元,2013年帐面的收入工资是46012元每年,实际收入2013年提高到19万元多。”针对这个数据,很多医生说达不到,但是如果钟南山采集数据的方式是通过科室总收入再平均到人头上就可以理解了,换言之,科室内医生之间收入差距过大可能导致很多医生低于平均收入。笔者有时和同行交流,也迷迷糊糊的感觉到医生的收入符合一定的市场规律,可以根据一个地区的市场状态(医生的级别、当地人均收入、专科、当地医院的分布状态等)了判断医生的收入。

      再比如,把科室作为医疗市场的基本单位就可以解释医际竞争问题。通常而言,“同行是冤家”,但医生很少说另外一个医生的坏话。当然这有医疗风险性高、维护医学共识等因素,更重要的原因在于市场竞争是科室的竞争,与个体医生关系不大。熟悉医生的人会发现,医生是不会说另一个医生的坏话,但经常说另外一个医院的坏话。

      所以,“医生是企业主、员工、自由职业者?”答案与医生的专科有关。医生能否自由执业?牙科医生不用呼吁,私立牙科诊所早就遍及全国;而无论怎么呼吁,万峰的心脏外科医生集团都是极为罕见的个例,非具有强悍的个人能力的医生是玩不转的。

      笔者只是普通医生,而笔者认识老医生都比我聪明,网络上的大v也比我聪明。读者要记住,老医生是一帮人精。以上所说老医生心里面早就明白。总之,执业自由度的讨论与呼吁没有太多价值,他们呼吁的内容和真实的目的是不一回事的。

      此文内容,我是说给年轻医生和外行人听的,特别是互联网医疗创业者,别再往坑里跳了。


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